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医疗侵权纠纷案件若干问题的思考:


发布时间:2011-3-5 9:58:20

    近年来,医疗纠纷与日俱增,医患双方的矛盾空前紧张,甚至造成社会不稳定。在医疗纠纷的处理过程中,相关的法律条款或规定不明或相互冲突,在司法实践中产生了很多问题,针对司法实践中的问题,本文进行粗浅探讨。
    在目前司法实践中,医疗纠纷一般按侵权纠纷进行处理,所以本文不讨论医疗服务合同纠纷。

    一、医疗侵权纠纷的概念
    医疗侵权纠纷也称医疗损害赔偿纠纷,是指合法医疗机构在医疗过程中,因诊疗行为存在过失并造成损害结果而引发的赔偿纠纷。
    医疗侵权纠纷包含了按照我国现行法律法规确定的2个诉讼案由:
    1、医疗事故损害赔偿纠纷。2、一般医疗损害赔偿纠纷(或医疗差错纠纷)。需要特别指出的是,医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷,从法律关系上分析,并没有将二者加以区别的必要。
    2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时已经将其纳入侵权行为范畴,使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害结果之间存在因果关系4个基本要素。《医疗事故处理条例》第2条规定“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”从定义上看,“医疗事故”就是“医疗损害”,这样,以前所谓的“医疗差错”所造成的损害就被纳入医疗事故之中,应受《医疗事故处理条例》调整。根据民法原理,一种侵权行为只能产生一种侵权之债,但我国目前司法实践中仍允许2种案由并存,不同的案由审理后的判决结果有时会大相径庭,严重影响了法律实施中的统一。

    二、医疗侵权纠纷的法律适用问题
    按照我国现行法律规定,医疗侵权纠纷的案由有2种:1、医疗事故损害赔偿纠纷。2、一般医疗损害赔偿纠纷。两种不同案由适用的法律依据依次是《医疗事故处理条例》和《民法通则》等法律规定。
    如前所述医疗事故损害赔偿纠纷和医疗损害赔偿纠纷的法律属性相同,都属于侵犯人身权引发的侵权纠纷,本应适用统一的法律规定,然而实践中则形成医疗损害赔偿纠纷适用《民法通则》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,而医疗事故损害赔偿纠纷适用《医疗事故处理条例》及配套的法规文件的局面。
    2003年1月6日最高人法院下发了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》,该通知指出:条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。条例实施后,人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时,参照条例第四十九条、第五十条和第五十二条的规定办理。”虽然该通知试图协调《民法通则》和《医疗事故处理条例》在处理医疗纠纷案件时的法律适用问题,又由于最高人民法院于2003年12月26日 下发了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,该《解释》第三十六条第二款特别言明:“在本解释公布实施之前已经生效实行的司法解释,其内容与本解释不一致的,以本解释为准。”由于各层级法院对《通知》和《人身损害赔偿解释》的意见不一致,因而造成法律适用上的混乱。对于这一问题,各省、自治区、直辖市高院都在积极研究和探讨有效解决办法。例如山东省高级人民法院于二00五年十一月二十三日下发了《全省民事审判工作座谈会纪要》。其中规定“对于医疗侵权纠纷,当事人无论是选择一般人身损害还是选择医疗事故损害赔偿向人民法院起诉,诉讼性质并未改变,只是因我国医疗事故处理及损害赔偿特殊的立法政策而可能导致赔偿数额不同。因此,对于当事人按一般人身损害赔偿起诉医疗机构的,医疗机构可以提出构成医疗事故抗辩。出具医疗事故鉴定书或申请医疗事故鉴定,经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的,人民法院应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿数额,否则应当按照《民法通则》及有关人身损害的司法解释处理。”上述内容明确了构成医疗事故的处理原则,对于不构成医疗事故的医疗赔偿纠纷,却并不适用《医疗事故处理条例》第四十九条第二款:不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任的规定。而是适用《民法通则》及有关人身损害赔偿的司法解释。同样最高人民法院民一庭负责人表示“《医疗事故处理条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任问题,对于不属于医疗事故的一般侵权纠纷,应按《民法通则》处理。
    在《医疗事故处理条例》中规定了六条不属于医疗事故的情形:1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;3.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;4.无过错输血感染造成不良后果的;5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的;6.因不可抗力造成不良后果的。上述不属医疗事故的情形在司法审判中却可能依据《民法通则》及相关司法解释获得赔偿。很明显司法审判机关认为《医疗事故处理条例》只对医疗事故有处分权,对于非医疗事故引起的其他医疗损害赔偿纠纷,《医疗事故处理条例》的免责条款不具有约束力,这样《医疗事故处理条例》的免责条款在司法实践中形同虚设。
    上述法律适用方面的问题的突出存在,又由于适用《人身损害赔偿解释》的赔偿数额远远大于适用《医疗事故处理条例》。导致原告大多选择以医疗损害赔偿纠纷为案由提起诉讼,而被告则只能以构成医疗事故进行抗辩。因为构成医疗事故的赔偿额低,而不构成医疗事故的赔偿额反而可能更高。因而在司法审判中构成医疗事故按《医疗事故处理条例》的赔偿标准赔偿,而不构成医疗事故按《民法通则》进行赔偿,结果出现了事故少赔,非事故多赔的悖论。暴露出允许“医疗事故”和“医疗损害”两种案由并存的弊端。这种弊端的存在引起了山东省高级人民法院的重视,在《山东省高级人民法院2008年民事审判工作会议纪要》中明确指出:在实践中,与因医疗事故以外的原因产生的医疗行为相比,医疗事故无论是在过错上还是在损害结果上,都更为严重。由于适用不同法律的差异,造成赔偿标准的差别比较大,显然对医疗事故的受害人是不公平的,不利于平衡医患之间的利益关系。为妥善解决赔偿标准上的不平衡问题,省法院审判委员会经研究认为,对于医疗事故损害赔偿纠纷,如果根据医疗事故处理条例计算的赔偿数额明显低于按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释计算的数额的,可酌情提高赔偿数额,但最高不应超过最高人民法院人身损害赔偿司法解释所确定的范围和标准。

    三.医疗侵权纠纷的归责问题
    在我国侵权损害赔偿中存在四个归责原则,即过错责任原则、无过错责任原则、过错推定责任原则、公平责任原则。《民法通则》第一百零六条规定,过错责任原则适用于一般的侵权行为,无过错责任原则、过错推定责任原则调整的是法律明文规定的特殊侵权损害赔偿的责任归属问题。《民法通则》第一百二十一条至一百二十四条和第一百二十七条规定了适用无过错责任原则的情形,如高度危险作业致人损害等。第一百二十六条规定了使用过错推定责任原则的情形,而对那些既不属于过错责任原则调整范围,又不属于过错责任推定原则调整范围的侵权损害,如非完全民事行为能力人致人损害而监护人尽了监护责任的特别案件,则由公平责任原则来调整。由于医疗纠纷并未被《民法通则》列为特殊侵权,故在医疗侵权纠纷处理中适用过错推定责任原则于法无据,对照《民法通则》有关监护的规定,医院不是病人的监护人,因此按公平责任处理医疗侵权纠纷也无法律依据,所以,医疗侵权纠纷只能作为一般侵权赔偿案件适用过错责任原则。
    2002年4月1日正式实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这是我国把过错推定责任原则以司法解释的形式适用到医疗领域的侵权行为。只要患者提出侵权事实和理由,医疗机构就必须负担举证责任,证明自己的医疗行为没有过错,否则承担不利法律后果,这种负担举证责任的方式在民事法学上称作“举证责任倒置”。最高人民法院关于医疗侵权举证责任的规定无法律依据,也无民法基本理论基础,而且在实际操作中存在种种困难。
    医疗纠纷的发生一般是患方自身存在一定的疾病的情况下,而同时医疗行业存在较高的风险,医学上目前尚有很多未解之迷。临床医学是一门经验科学,医疗行为本身具有损害特性,由此衍生的风险是人类的共同风险,而不是医生这个单一职业的风险,而且医疗损害往往存在“一果多因”,医方本身处于不利的地位。仅仅因为医方有专业知识,保存病历等的便利便将医疗侵权纠纷举证责任倒置于医方,是不科学的。具体而言,医方在实践中无法举证的情形有:1.医学自身的发展规律导致的无法举证。比如某些疾病在治疗过程中所发生的不良反应,并不是简单可以用对错来回答的。患者本身疾病的存在,药物本身所具有的副作用、个体差异以及医学水平的局限等等,都有可能是难以解释,难以防范的。2.患方原因造成医方无法举证。患方隐瞒病情,拒绝治疗产生的后果难以举证,患方出院后不遵医嘱导致的后果难以举证。
    对医疗行为实施过错推定责任的初衷,相信是为加强对弱势群体救助,寻求社会稳定。举证责任倒置以法律手段使医务人员在医疗工作中严格遵守各项有关法律法规,按医疗制度和操作常规进行工作,做到仔细认真,对可能出现的各类医疗意外和并发症采取足够的防范措施,尽力做好注意义务,充分履行告知义务,避免非正常医疗损害的发生,减少医疗缺陷,杜绝医疗事故等,起到了规范的积极作用。因而此类案件适用过错推定责任虽有弊端,但至少现在还有其存在的价值。
    同时在目前的司法实践中,公平责任也有一席之地。
    我国《民法通则》第一百三十二条“当事人对造成损害都没有过错的,可以根据实际情况,由当事人分担民事责任。”这条法律规定实际是公平责任原则的定义,即在损害事实发生后,如果相关当事人都没有过错的,法院要以公平原则作为衡量的价值标准,根据实际情况,由当事人分担损失,给受害人合理公正的司法救济。
    实践中,对于不存在诊疗过失但确有损害结果的医疗侵权纠纷,如麻醉意外、手术并并发症、药品不良反应等,法院通常会采用公平责任原则。公平责任原则实际上对医方是不公平的,仅仅是为了保护所谓“弱势”向患方倾斜。

    四、医疗侵权中的鉴定问题
    最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》规定:“人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”这样根据该通知,对患方起诉到法院的医疗损害赔偿纠纷,实际上很可能出现多次鉴定的情况。因为患者一方起诉后,医方往往会申请医疗事故鉴定(因为按医疗事故赔偿标准低),如鉴定结果不构成医疗事故,会以“不构成医疗事故,不承担责任”为由抗辨,此时患方会根据“医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定而申请司法鉴定,对医疗行为是否存在过失及与损害结果之间的因果关系进行鉴定,对责任进行划分。这样就形成了医疗损害赔偿中的“双轨制”。“双轨制”的出现与如前所述的“双案由”的并存是相辅相成的,“双轨制”浪费司法资源,同时加大了当事人的诉讼成本,延长了审理期限,也给法官的裁判增加难度,特别是双方当事人各执一词,提出不同的鉴定申请时,使法官的自由裁量权增大,也使案件裁判结果的主观性增加。与此同时司法鉴定由于人员构成等方面的问题:比如司法鉴定中只需要二人即可:一名鉴定人员,一名复核人员。而这样的人员构成,进行鉴定时往往受到医学专业性的局限,对一些专业性强的医学难题难以做出令人信服的客观评价。与医疗事故技术鉴定的参加人员构成及严格规范的鉴定程序相比较来说,医学会组织的医疗事故技术鉴定更具专业性、权威性。

    五、对医疗侵权损害赔偿纠纷案件中出现问题的建议
    医疗侵权纠纷的法律问题很庞杂,有些问题已经演变成突出的社会矛盾,确有深入探讨,认真处理之必要。在2008年召开的两会上,全国人大代表、云南省大理白族自治州人民医院医保科主任王瑛领衔提交了一份《关于制定“医疗事故处理法”的议案》,希望通过这样一部法律而不是行政法规来规范理顺医患关系,维护医患双方的权益。其实笔者作为一名执业律师,在执业过程中遇到法律适用冲突矛盾时,困惑更大,迫切希望能尽快解决这类问题。王瑛代表的议案不失为彻底解决法律适用问题的一个好办法。同时在今后制定《侵权责任法》时也可就医疗侵权纠纷进行特别规定。
    对今后立法与司法方面的建议:
    (一)处理医疗侵权纠纷在立法与司法中应坚持人权保护与医学发展平衡的原则。
    有资料显示,国内外一致承认医疗确诊率仅为70%,各种急症抢救的成功率也只在70%—80%左右,任何医院和医生都不可能包治百病,其实医疗消费并不等同于一般的消费,医疗服务也不等于商品的买卖关系,它本身技术含量高,又有高风险性。如果在高风险的医疗行业持续做过高要求,医疗成本会持续增高,这样容易激起医疗的负面反应,使整个医疗行为趋向于保守性,挫伤医疗行业的发展,如目前防御性医疗盛行就是最明显的表现。无论立法还是司法都应寻求两者之间的一个平衡点。这是一个需要慎重处理的问题。
    (二)建议统一医疗赔偿立法,不论医疗事故还是非医疗事故损害赔偿,赔偿标准均应统一于人身损害赔偿标准,同时对医疗侵权责任的最高赔偿额进行限制,并做出强制性规定。
    统一赔偿标准有助于法律适用的统一,而对医疗侵权行为最高赔偿额进行限制也是基于医疗行业是特殊的风险行业,医疗服务是人类生活的重要组成部分。社会发展和进步有赖于医疗服务的存在和发展,全额赔偿会成为医疗机构的不能承受之重,从而限制医疗行业的发展。
    (三)完善医疗保险制度,化解医疗风险。医疗行业是高风险行业,这是有目共睹的,也是社会认可的不可辩驳的事实。因而建议参照交通强制险的做法,将医疗风险分解到社会。一方面,事故发生后,受害者一方可以得到足额补偿,另一方面医方也不必困扰于医疗纠纷中而阻碍医疗事业的发展。
    (四)将医疗侵权鉴定统一于医学会进行。
    医学会与其他鉴定机构相比,具有专业分工细致,专家鉴定组成员任职资格要求严格,鉴定程序规范完善等优势,并且分为首次鉴定和再次鉴定,鉴定层级不一样,鉴定结论的效力也不一样,便于法官在司法实践中识别采纳。而司法鉴定一般只能鉴定一次。对于争议较大的司法鉴定结论,最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门做出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予以准许:鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格的;鉴定程序严重违法的;鉴定结论明显依据不足的;经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论,可以通过补充鉴定,重新或者补充质证等方法解决的不予以重新鉴定。”所以医疗侵权纠纷中的鉴定机关统一于医学会进行有利于维护法院判决的权威性和体现公平原则。
    总而言之,医疗行业是在不断探索中的高风险行业,完全不发生医疗纠纷是不可能的,医疗纠纷的发生也是不可避免的,医患双方之间的基本利益是相辅相成的,不应是对立的。法院在审理医疗损害赔偿案时,在保护所谓“弱势群体”的同时,在一定程度上也要保护医院和医生,严格遵循法律的规定,以利于整个医疗事业的发展。目前解决医疗侵权纠纷应着眼于从制度的健全和防范化解风险上。而制度的优化有一个过程,这就需要医方患方及社会各方的关注与共同努力来解决。

此文转载自山东九公律师事务所   曹淑萍


 

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